+7(499)-938-42-58 Москва
+7(800)-333-37-98 Горячая линия

Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

Проверка амбулаторных карт страховыми медицинскими организациями

Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

В статье рассмотрены особенности проверки страховыми медицинскими организациями амбулаторных карт больных в медучреждениях. В частности, рассмотрен объем амбулаторных карт и историй болезни больных, которые  могут быть запрошены, а также допустимые средства подтверждения подлинности электронных медицинских записей.

Объем медицинской документации, который может запросить страховая организация

Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

Медицинская карта амбулаторного больного и его история болезни являются основными документами, которые запрашиваются страховыми организациями при проведении плановых проверок.

Порядком организации и проведения контроля качества, объемов и сроков предоставления медпомощи по ОМС, утвержденным приказом ФОМС № 230 от 01.12.

2010 года установлено, что предметом медико-экономической экспертизы является установление соответствия фактических сроков оказания медпомощи и объемов, которые представлены к оплате медицинских услуг в первичных записях медицинской документации и в учетно-отчетной документации медучреждения.

П. 17 данного Порядка установлены объёмы плановых медико-экономических экспертиз, проводимых ежемесячно, которые выявляются из числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медпомощи по ОМС.

Этот объем определяется планом проверок, утвержденным страховыми организациями в отношении медучреждений и согласовывается с территориальным фондом ОМС соответствующего субъекта РФ. 

Конкретные объемы проверяемых случаев оказания медпомощи составляют:

  • 8 %, для медицинской помощи, которая была оказана пациентам в условиях дневного стационара;
  • 8 %, для медицинской помощи, которая была оказана в условиях стационара;
  • 0,8 %, для амбулаторно-поликлинической медпомощи.

Объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медпомощи пациентам может быть увеличен в 2 раза по сравнению с предыдущем месяцем, если в течение проверяемого месяца выявлено более, чем 30% дефектов или нарушений при оказании медпомощи по случаям, в отношении которых была проведена медико-экономическая экспертиза.

П. 14 Порядка, утвержденного приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 года, предусматривается проведения целевых медико-экономических экспертиз, объем которых определяется исходя из фактических оснований для ее проведения.

Похожие правила содержатся в п. 25 и п. 30 Порядка для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из вышеизложенного, мы видим, что законодатель установил:

  • фактические основания для целевых медико-экономических экспертиз, а также экспертиз качества медпомощи;
  • минимальные объемы для проведения ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи.

Объем конкретной экспертизы утверждается и прописывается в плане проверки медицинских учреждений страховыми медицинскими организациями.

Отметим, что максимальный объем экспертизы, включая процент запрашиваемых страховой организацией амбулаторных карт и историй болезней пациентов у медучреждения, законодательно ничем не ограничен.

По этому поводу в письме ФОМС № 1344/30-2 от 05.03.2012 года сказано, что объемы экспертизы качества медпомощи, тематических экспертиз и медико-экономических экспертиз не могут превышать 100%, то есть общего количества счетов, которые приняты к оплате и законченных случаев лечения, счета по которых приняты к оплате в отчетном периоде.



Обязанности медучреждения при проведении медико-экономической экспертизы

В п. 52 Порядка установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы, а также экспертизы качества медпомощи медучреждения обязаны в лечение 5 рабочих дней предоставить экспертам, проводящим проверку, необходимую учетную, отчетную и медицинскую документацию после получения соответствующего запроса.

Кроме того, согласно п. 53 Порядка, медучреждения не может препятствовать доступу экспертов качества медпомощи и специалистов-экспертов к материалам, которые необходимы им для  проведения экспертизы качества медпомощи и  медико-экономической экспертизы,   и обязаны предоставлять им всю запрашиваемую информацию в необходимом объеме.

Средства подтверждения подписи медработников в амбулаторной карте больного

Часто руководители медучреждений задают такой вопрос – можно ли использовать в амбулаторной карте больного факсимильную печать для подтверждения подписи медработника?

Обратимся к нормативной документации, регулирующей данный вопрос.

В соответствии с п. 71 действующего ГОСТ  Р 7.0.8-2013 «Делопроизводство и архивное дело»,  печатью является устройство, которое заверяет подлинность подписи соответствующего должностного лица посредством нанесения оттиска этой печати на документ.

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293649889-qqq-16-m7-03-07-2016-proverka-kart-strahovymi-meditsinskimi-organizatsiyami

Проверки фонды медицинского страхования

Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

Цель, задачи и источники информации для проверки расчетов по страховым взносам в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ и Фонды обязательного медицинского страхования РФ.

Аудит страховых взносов – это проверка правиль­ности формирования налоговой базы, применения льгот, состояния расчетов с внебюд­жетными фондами, способов ведения учета и составления нало­говой отчетности.

Целью аудита является установление соответствия по­рядка исчисления страховых взносов требованиям налогового зако­нодательства.

Задачи проверки исчисления страховых взносов:

– проверка полноты определения налоговой базы (выплаты и иные вознаграждения, начисляемые организацией в пользу физических лиц, с которыми у организации заключе­ны договоры: трудовые, гражданско-правовые на выполнение работ, оказание услуг, авторские)

– контроль обоснованности невключения в налоговую базу сумм, не подлежащих налогообложению

– аудит обоснованности применения налоговых льгот

– проверка правильности применения налоговых ставок

– проверка правильности применения тарифов и исчисления страховых взносов в Пенсионный фонд РФ

– проверка своевременности и правильности уплаты страховых взносов

– контроль правильности заполнения деклараций по страховым взносам и своевремен­ность их предоставления

– аудит ведения налогового учета сумм начисленных страховых взносов по каждому работ­нику.

Источники информации при проверке страховых взносов:

– расчетные и расчетно-платежные ведомости на оплату тру­да

– декларации по страховым взносам

– расчеты по авансовым платежам страховых взно­сов

– расчетные ведомости по средствам Фонда социального страхования (форма № 4 – ФСС России)

– журнал-ордер № 10 (при журнально-ордерном учете)

– карточка и анализ счета 69 (при автоматизированном уче­те).

Рекомендуемые аудиторские процедуры: аналитические про­цедуры, опрос, подтверждение (например, от налогового органа о фактической задолженности по налогу), просмотр документов, сравнение до­кументов, пересчет арифметических расчетов бухгалтерии.

ФАС готовится провести проверки в ФОМС

Федеральная антимонопольная служба (ФАС) планирует в 2016 году провести проверку Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на соблюдение законодательства о защите конкуренции. Об этом, как передает ТАСС, заявил на круглом столе в рамках форума «ОПОРА России» начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев.

По словам Нижегородцева, ФАС планирует проверки в ФОМС в течение последних двух лет. «Надеемся, что в этом году у нас получится», – заявил представитель антимонопольного ведомства.

Нижегородцев отметил, что проверки должны коснуться всех уровней ФОМС, при этом к ним будут привлечены как представители Фонда, так и предпринимательское сообщество в сфере здравоохранения. Это позволит установить причины, препятствующим участию негосударственных компаний в системе обязательного медицинского страхования.

По итогам проверок будет предложен пакет поправок в законодательство об ОМС для улучшения ситуации с конкуренцией, сообщил Нижегородцев.

Представитель ФАС подчеркнул, что на данный момент система ОМС в целом непрозрачна. «Очень хорошо, что правительство сегодня обратило внимание на эту проблему.

Дано не количественное (сейчас оценивается доля негосударственных медицинских организаций в системе ОМС), а качественное поручение – поставлена задача распределять определенный процент от бюджета в отношении частных медорганизаций», – пояснил он.

По оценке вице-президента «ОПОРЫ России» Александра Грота, в сфере здравоохранение работает только 1,5% малых и средних предприятий от общего числа всех имеющихся в стране негосударственных компаний. В других странах соответствующие показатели составляют от 5 до 15%.

Статьи по теме

ФАС предлагает повысить на 5 рублей стоимость недорогих ЛС из перечня ЖНВЛП

ФАС подготовила законопроект для принудительного лицензирования социально значимых товаров

ФАС предложила принудительно выпускать импортные лекарства

В Минздраве рассмотрят предложение ФАС об упрощении регистрации ЛС

Ученые выявили новый опасный побочный эффект кофе

Витамин С способен затормозить прогрессирование катаракты

Акт документальной проверки правильности,полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского стра

Приложение 3 к Приказу Федерального фонда ОМС от 29 марта 1996 г. Nо. 23

АКТ Nо. ______ ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ, ПОЛНОТЫ И СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ) В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

“__”____________ 199_ г. (дата составления акта)

Мною (нами) ____________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)

на основании Поручения ______________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)

территориального фонда обязательного медицинского страхования от “___”________ 199___ г. Nо. _____ в присутствии ____________________ _____________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. представителя плательщика)

проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского страхования _________________________________________________________ (наименование плательщика)

Регистрационный Nо. _______________. ИНН Nо. _______________________, расчетный (текущий) счет Nо. ________________________________________ в банке _____________________________________________________________ МФО ________________________________________________________________.

Для проверки предъявлены следующие документы: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование проведена за период с “___”________ 199__ г.

по “___”_________ 199__ г. Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещения страхователю ____________________________.

Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):

Предложения по результатам проверки:

Руководствуясь статьей 27 Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ”, предлагается перечислять в 10-дневный срок до “___”_____________ 199__ г.: на счет территориального фонда (филиала) обязательного медицинского страхования в _______________________________________________________ (наименование учреждения банка)

сумма, всего _____________ руб. в том числе недоимка __________ руб. пени ______________________ руб. штраф _______________________ руб. на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования в _____________________________________________________________________ (наименование учреждения банка)

сумма, всего ________________ руб. в том числе недоимка _______ руб. пени _________________________ руб. штраф _____________________ руб. В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут взысканы в бесспорном порядке.

Замечания плательщика по результатам проверки: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Проверяющие: Руководитель: ___________________ __________________ (подпись) (подпись)

Главный (старший) бухгалтер ___________________________ (подпись)

Один экземпляр акта плательщиком получен “___”___________ 199__ г. ___________________________ (должность, Ф.И.О. подпись)

По результатам проверки составляется акт или справка (Приложение N 3), в котором соответственно направлению проведенной проверки отражаются результаты.

В акте (справке) отмечается устранение замечаний предыдущей проверки. Приводится перечень предъявленных на проверку документов.

Детально отмечаются нарушения законодательно-нормативных актов и действующих договоров, выявленные при проведении проверки.

Акт (справка) проверки составляется в двух экземплярах, по одному для:

– территориального фонда ОМС

– страховой медицинской организации.

Акт (справка) подписывается председателем и членами комиссии по проверке. Руководитель и главный бухгалтер страховой медицинской организации должны ознакомиться с актом (справкой) и подписать его. Акт (справка) представляется исполнительному директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В случае несогласия с фактами, изложенными в акте, в 7-дневный срок составляется Протокол разногласий, в котором делается запись о возражениях, с одновременным приложением письменного пояснения и документов, подтверждающих эти возражения.

Особенности справки

При выявлении нарушений и несоблюдении обязательств, предусмотренных договором о финансировании ОМС, страховой медицинской организации направляется Предписание (Приложение N 5) и применяются штрафные санкции, размер которых обусловлен вышеупомянутым договором.

По результатам проверки Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:

– систематическое невыполнение страховой медицинской организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования и предоставления медицинской помощи

– установление фактов предоставления страховой медицинской организацией недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии.

Приостановление действия лицензии страховой медицинской организации означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования обязательного медицинского страхования и продлевать действующие.

При этом по ранее заключенным договорам страховая медицинская организация выполняет принятые обязательства до истечения срока их действия, в связи с чем территориальный фонд продолжает финансирование страховщика в части оплаты медицинской помощи в соответствии с заключенным договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

Действие лицензии приостанавливается со дня письменного доведения решения до страховой медицинской организации либо со дня опубликования решения в печати, если страховая медицинская организация не сообщила в Департамент страхового надзора Минфина России об изменении юридического адреса.

При устранении страховой медицинской организацией нарушений, явившихся основанием для приостановления действия лицензии, Департаментом страхового надзора Минфина России принимается решение о возобновлении действия лицензии, что также публикуется в печати, в соответствии с действующими нормативными актами.

При нарушениях договора о финансировании и в случае выявления значительного объема нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования, Фонд вправе досрочно расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования, письменно уведомив страховую медицинскую организацию о досрочном расторжении договора о финансировании, и одновременно обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о прекращении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:

– неустранение в установленный срок страховой медицинской организацией нарушений, указанных в акте проверки территориального фонда обязательного медицинского страхования

– повторное принятие решения о приостановлении действия лицензии страховой медицинской организации на проведение ОМС

– неустранение в срок или непредставление отчета об устранении нарушений, явившихся основанием для принятия решения о приостановлении действия лицензии

– решение суда, подтверждающее осуществление страховой медицинской организацией незаконной деятельности

– другие основания, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.

Образец справки проверки страховой медицинской организации

Бизнес-Прост.ру создан в помощь малому и среднему бизнесу России. На сайте собраны лучшие бизнес идеи, примеры бизнес планов с видео, полные пошаговые руководства по открытию бизнеса с нуля, выбор старого и нового оборудования, каталог франшиз, образцы шаблонов документов, бланков и форм за 2016 год.

, выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите нажмите здесь чтобы оповестить нас.

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

Копирование страницы, переписывание полностью или частично – приветствуется, только с активной ссылкой на источник. Карта сайта

Источники:
studopedia.ru, www.med2.ru, podelu.com, biznes-prost.ru

Читать следующую:

  • Расчет фонда медицинского страхования

Источник: http://strahuvannya.net/uchrezhdenija-firmy-fondy-po-strahovaniju/proverki-fondy-medicinskogo-strahovanija.html

Проверки медицинской организации органами надзора: понятие, виды, сроки, результаты проверки

Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

Каждая медицинская организация может подвергнуться проверке со стороны органа надзора. Основным документом, регламентирующим проверку медицинской организации, является Федеральный закон от 26.12.

2008 №294-ФЗ “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля” (далее Закон “О защите прав”).

В рамках настоящей статьи под медицинской организацией понимаются юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы или индивидуальный предприниматель, зарегистрированные в соответствие с действующим законодательством РФ и осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Под органами надзора понимаются органы государственного контроля (надзора) или органы муниципального контроля, контролирующие деятельность медицинских организаций (Росздравнадзор, Роспотребнадзор, Департамент здравоохранения и ряд других). Проверка медицинской организации представляет собой совокупность мероприятий, проводимых органами надзора, для того, чтобы оценить соответствие деятельности медицинской организации либо предоставляемых ею услуг требованиям законодательства.

Виды и формы проверок. Место проведения проверок

Законом “О защите прав” определены два вида проверок: плановая проверка и внеплановая проверка, каждая из которых может быть проведена в форме документарной проверки и/или в форме выездной проверки.

Место проведения проверки:

  • Документарная проверка (как плановая, так и внеплановая) — по месту нахождения органа надзора;
  • Выездная проверка (как плановая, так и внеплановая) — по месту нахождения юридического лица, месту осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или) по месту фактического осуществления их деятельности.

Периодичность проведения проверки

Периодичность проведения плановой проверки предусмотрена ч. 2 ст. 9 Закона “О защите прав”. Проверка проводится не реже чем один раз в три года на основании ежегодных планов.

Ежегодный план проведения плановых проверок разрабатывается органами надзора в соответствие с их полномочиями. С таким планом можно ознакомиться на сайте прокуратуры субъекта РФ. Для г. Москва – это сайт https://www.mosproc.ru/svodnyi-plan-proverok-subektov-predprinimatelstva.

php В сфере здравоохранения законодатель предусматривает исключения, которые отражены в Постановлении Правительства РФ от 23.11.

2009 № 944 “Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью” (далее “Постановление №944”).

Наименование вида деятельностиОрганы, осуществляющие плановые проверкиПериодичность проведения плановой проверки
Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощиорганы, осуществляющие лицензирование медицинской деятельностине чаще 1 раза в год
органы, осуществляющие государственный пожарный надзор, государственный санитарно-эпидемиологический надзорне чаще 1 раза в 2 года
Оказание стационарной и санаторно-курортной медицинской помощиорганы, осуществляющие лицензирование медицинской деятельности, и органы, осуществляющие государственный пожарный надзор, государственный санитарно-эпидемиологический надзорне чаще 1 раза в 2 года
Оказание скорой медицинской помощиорганы, осуществляющие лицензирование медицинской деятельностине чаще 1 раза в 2 года
Розничная торговля лекарственными средствами и изготовление лекарственных средств в аптечных учрежденияхорганы, осуществляющие лицензирование фармацевтической деятельностине чаще 1 раза в год
Оптовая торговля лекарственными средствамиорганы, осуществляющие лицензирование фармацевтической деятельностине чаще 1 раза в 2 года

Форма проведения проверки, её продолжительность или периодичность могут быть изменены при использовании органом надзора риск-ориентированного подхода (ст. 8.1. Закона “О защите прав”) выраженного в отнесении деятельности медицинской организации к определенной категории риска либо определенному классу (категории) опасности.

Чем выше такая категория, тем чаще проводится проверка. Перечень видов контроля, которые осуществляются с применением риск-ориентированного подхода, установлен Постановлением Правительства РФ от 17.08.

2016 № 806 “О применении риск-ориентированного подхода при организации отдельных видов государственного контроля (надзора) и внесении изменений в некоторые акты Правительства РФ”. К ним относятся:

  • Пожарный надзор,
  • Санитарно-эпидемиологический надзор,
  • Надзор в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека,
  • Надзор, осуществляемый Федеральным медико-биологическим агентством,
  • Надзор в области связи.

Уведомление о проведении проверки

Орган надзора уведомляет медицинскую организацию о начале проведения проверки:

  • Не позднее чем за три рабочих дня до начала ее проведения, если проводится плановая проверка (п. 12 ст. 9 Закона “О защите прав”),
  • Не менее чем за 24 часа до начала ее проведения, если проводится внеплановая проверка, за исключением случаев, когда органом надзора проводится проверка при поступлении информации о нижеследующем (п. 16 ст. 10 Закона “О защите прав”):
    • О наличии угрозы возникновения вреда жизни и здоровью граждан;
    • О причинении вреда жизни и здоровью граждан;
    • О нарушении права потребителя, при условии, что заявитель обращался за защитой (восстановлением) своих нарушенных прав к медицинской организации и такое обращение не было рассмотрено либо требования заявителя не были удовлетворены.

Согласование проведения проверки

В ряде случаев, например в случае возникновение угрозы причинения вреда или в случае причинения вреда жизни, здоровью граждан, внеплановая выездная проверка медицинской организации

Источник: https://www.med-yurist-advokat.ru/yuridicheskaya-ehnciklopediya/organy-nadzora-v-sfere-zdravoohraneniya-i-ih-polnomochiya/proverki-medicinskoj-organizacii-organami-nadzora/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.